X免疫再構築症候群
3．主な免疫再構築症候群の病態
Müllerら13）は54のコホート研究をメタ解析した結果、抗HIV治療を開始した患者13,103名中1,699名（13.0％）に免疫再構築症候群を発症したと報告している。免疫再構築症候群の疾患別の発症率も解析しており、表X-5に示す通りである。Seretiら14）はCD4数が100/μL未満のHIV感染者における免疫再構築症候群の発症率を米国、タイ、ケニアの3か国で前方視的に調査した。全体では506名中97名（19.2％）で免疫再構築症候群を発症し、3か国の発症率に差はなかったが発症疾患には違いがあったと報告している。
わが国では、1997～2003年、2007～2011年および2012～2016年に抗HIV治療を受けた症例における免疫再構築症候群の発症率に関する調査が行われ、それぞれ8.7％、7.6％、7.1％と徐々に発症率の低下傾向がみられている15）（表X-6）。2012～2016年に抗HIV治療を受けた症例での発症率は施設によって1.9～18.4％と差があり（図X-1）、診療している症例背景の違いなどが影響する可能性がある。例えば、日和見感染症を起こした症例に限って免疫再構築症候群の発症率をみると、2～63％と高率になる13, 16-22）。また、抗HIV治療を受けた症例全体における免疫再構築症候群の発症率には国によって差があり（表X-7）9, 23, 24）、わが国の発症率は先進国と近いものである。
表X-5 免疫再構築症候群の発症率に関するメタ解析結果
| IRISの種類 | 報告の |
観察 |
IRIS発症率（95%CrI＊） |
|---|---|---|---|
| 結核症 | 2～43 |
17～ |
15.7%（9.7-24.5） |
| クリプトコックス |
2～50 |
10～ |
19.5%（6.7-44.8） |
| サイト |
18～63 |
10～ |
37.7%（26.6-49.4） |
| 帯状疱疹 | 12 |
115例 | 12.2%（6.8-19.6） |
| カポジ肉腫 | 7| 29～ |
6.4%（1.2-24.7） |
|
| 進行性多巣性 |
8～23 |
12～ |
16.7%（2.3-50.7） |
| 何らかのIRIS | 4～39 |
23～ |
16.1%（11.1-22.9） |
表X-6 わが国における免疫再構築症候群の発症率
| 1997～2003年調査 （安岡班） |
2007～2011年調査 （照屋班） |
2012～2016年調査 （照屋班） |
|
|---|---|---|---|
| 調査施設数 | 8施設 | 12施設 | 15施設 |
| ART実施数 | 2,018件 | 3,216件 | 3,866件 |
| IRIS発症数 | 176件 | 246件 | 276件 |
| IRIS発症率 | 8.7％ (2.0～15.4) |
7.6％ (0～21.3) |
7.1％ (1.9～18.4) |
表X-7 各国での免疫再構築症候群の発症率
| 調査国 | 調査機関 | 対象患者数 | 発症率（％） | 備考 |
|---|---|---|---|---|
| アメリカ | 1996-2008年 | 196名 | 11％ | paradoxical IRISのみ |
| アメリカ | 1996-2007年 | 2,610名 | 10.6％ | unmasking IRISのみ |
| スペイン | 1998-2014年 | 611名 | 8％ | 自国生まれ（5％）＜移民（18％） |
| インド | 2000-2005年 | 97名 | 35.1％ | 前向き調査 |
| インド | 2012-2014年 | 599名 | 31.4％ | IRIS死亡率が1.3％ |
| メキシコ | 2001-2007年 | 390名 | 27％ | unmasking IRISが81％ |
| モザンビーク | 2006-2008年 | 136名 | 26.5％ | unmasking IRISが69.4％ |
| 南アフリカ | 2006-2007年 | 498名 | 22.9％ | unmasking IRISが64％ |
図X-1 施設別にみた免疫再構築症候群の発症率
わが国で頻度の高い免疫再構築症候群としての疾患は、帯状疱疹、非結核性抗酸菌症、サイトメガロウイルス感染症、ニューモシスチス肺炎、結核症、カポジ肉腫などであり、最近ではB型肝炎や進行性多巣性白質脳症が増加傾向を示している（図X-2）。
以下には、厚生労働省「HAART時代の日和見合併症に関する研究」班（主任研究者：安岡 彰）の調査結果から得られた主な疾患の臨床像8）について紹介する。
図X-2 わが国で免疫再構築症候群としてみられた疾患比率の変化
（1）帯状疱疹
帯状疱疹は、他の疾患に比べてCD4数が比較的高い症例でも発症することがある。病型は、59例中56例が限局型であるが、2例が汎発型、1例が限局型に髄膜炎を合併しており、時に重症型の帯状疱疹となることがある。臨床症状は、一般の帯状疱疹と類似しているが、限局型の20％の症例で38℃以上の発熱を伴っている点は免疫再構築症候群の特徴かもしれない。帯状疱疹後神経痛は、6例に認めている。
（2）非結核性抗酸菌症
非結核性抗酸菌症の病型は、播種型、リンパ節炎型、肺感染症型がほぼ同頻度で認められる。肺感染症型の頻度も高いことは、注意する必要がある。
播種型・リンパ節炎型では、38℃以上の発熱があり、播種型の1/3の症例で消化器症状、リンパ節炎型の半数の症例で疼痛を伴っている。肺感染症型の1/2の症例では自覚症状が乏しく、胸部画像検査が重要である（表X-8）。
菌種が同定できた症例では、1例がMycobacterium kansasii、他の症例はMycobacterium avium complex（MAC）であった。
表X-8 免疫再構築症候群としての非結核性抗酸菌症の病型・症状
|
病型
症状
|
播種型 （14例） |
リンパ （13例） |
肺感染症 （13例） |
|---|---|---|---|
| 発熱38℃未満 | 1例 | 2例 | 3例 |
| 38℃以上 | 13例 | 9例 | 2例 |
| 盗汗 | 4例 | 1例 | 0例 |
| 疼痛 | 4例 | 6例 | 1例 |
| 消化器症状 | 5例 | 1例 | 1例 |
| 呼吸器症状 | 0例 | 0例 | 6例 |
（3）サイトメガロウイルス感染症
サイトメガロウイルス感染症の病型は、33例中26例が眼病変であるが、網膜炎だけでなく、硝子体炎なども認める。半数の症例では視覚障害を自覚しているが、自覚症状がないことも多く、抗HIV治療開始後にも定期的な眼科フォローが必要である。
眼病変以外に、腸炎（3例）、肝炎（2例）、肺炎（2例）の病型もあり、注意が必要である（表X-9）。
表X-9 免疫再構築症候群としてのサイトメガロウイルス感染症の病型・症状
|
病型
症状
|
眼 （26例） |
腸炎 （3例） |
肝炎 （2例） |
肺炎 （2例） |
|
|---|---|---|---|---|---|
| 発熱38℃未満 | 3例 | 0例 | 2例 | 1例 | |
| 38℃以上 | 1例 | 2例 | 0例 | 1例 | |
| 視覚障害 | 13例 | 0例 | 0例 | 0例 | |
| 疼痛 | 1例 | 1例 | 0例 | 0例 | |
| 消化器症状 | 1例 | 3例 | 1例 | 0例 | |
| 呼吸器症状 | 0例 | 0例 | 0例 | 2例 | |
| ↓ | |||||
| 網膜炎：19例/ 硝子体炎：7例/ 網膜浮腫：3例/ ぶどう膜炎：1例 | |||||
（4）ニューモシスチス肺炎
ニューモシスチス肺炎の病型は、全例が肺炎である。38℃以上の発熱があり、咳嗽、呼吸困難などの呼吸器症状を伴っている。
気管支肺胞洗浄（BAL）を実施した症例では、グロコット染色でPneumocystis jiroveciiのシストを認めたり、PCR法でDNAを検出したりすることができたが、免疫再構築症候群では病原体を証明できないこともある。血清β-Dグルカン値は上昇することが多く、補助診断に有用である。
（5）結核症
結核症の病型は、肺感染症型、リンパ節炎型、播種型、胸膜炎型が同頻度でみられる。いずれの病型でも38℃以上の発熱を認めることが多く、リンパ節炎型では疼痛を伴うことが多い（表X-10）。
培養検査、PCR法、生検組織診断、ツベルクリン反応を用いて診断する。免疫再構築症候群の診断におけるインターフェロンγ放出試験（QuantiFERON Gold、TSPOT）の有用性については未だ明らかになっていない。
表X-10 免疫再構築症候群としての結核症の病型・症状
| 病型 症状 | 肺 （3例） |
リンパ （3例） |
胸膜炎 （2例） |
播種型 （2例） |
|---|---|---|---|---|
| 発熱38℃未満 | 0例 | 0例 | 0例 | 0例 |
| 38℃以上 | 2例 | 2例 | 2例 | 2例 |
| 盗汗 | 0例 | 0例 | 0例 | 1例 |
| 疼痛 | 0例 | 2例 | 0例 | 1例 |
| 消化器症状 | 0例 | 1例 | 0例 | 0例 |
| 呼吸器症状 | 2例 | 0例 | 0例 | 1例 |
| 倦怠感 | 0例 | 0例 | 0例 | 1例 |